Seuls les champs marqués d'un astérisque sont nécessaires à la validation du formulaire.

Plan d'urgence de soutien aux discothèques et entreprises de l'évènementiel de la province Sud affectées en novembre et décembre 2021 par les interdictions d'accueil du public relatives à la lutte contre la propagation du virus COVID-19

Critères généraux d'éligibilité

J'atteste que mon entreprise est concernée par l'interdiction d'accueil du public (Discothèque ou entreprise de l'évènementiel)

J'atteste que l'entreprise est toujours active et que son activité a débuté avant le 6 juin 2021

J'atteste que l'effectif total de l'entreprise ne dépasse pas 10 personnes, dirigeant(s) compris, au début du confinement du mois de septembre 2021

Entreprise

Code APE

Date de création de l'entreprise

RIDET

Vous devez indiquer le N°RIDET de votre établissement principal. Si vous ne le connaissez pas ou si vous avez un doute, vous pouvez le vérifier sur le site https://avisridet.isee.nc/

Raison sociale

Enseigne

Sigle

Secteur d'activité

Forme juridique

Avez vous pu poursuivre votre activité principale ?

Oui, tout ou partie de mon activité

Non, pas du tout

Vous pouvez apporter ici plus d'informations sur la continuité de votre activité.

Identification du contact

Sexe

Nom du contact

Prénom du contact

Direction/Service

Fonction

Téléphone principal

Autre téléphone

Courriel (e-mail)

Confirmer l'e-mail

Vous complétez le formulaire

En qualité de représentant légal de l’entreprise

Pour le compte du représentant légal de l’entreprise

Vous êtes titulaire d'un contrat de travail à temps complet ou bénéficiez de pensions de retraite ou d'indemnités journalières dont le montant mensuel total est supérieur à 120 000 francs CFP.

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Le représentant légal est titulaire d'un contrat de travail à temps complet ou bénéficie de pensions de retraite ou d'indemnités journalières dont le montant mensuel total est supérieur à 120 000 francs CFP.

Chiffres d'affaires

Complétez ce tableau en indiquant le chiffre d'affaires facturé pendant la période donnée. N'indiquez pas les encaissements qui peuvent correspondre à des travaux effectués les semaines ou mois précédents

Votre entreprise a été créée avant septembre 2020

 Septembre 2020 *

Octobre 2020 *

Novembre 2020 *

 Décembre 2020 *

Janvier 2021 *

Février 2021 *

Moyenne des 6 derniers mois

 Novembre 2021 *

 Décembre 2021 *

 Perte estimée de chiffre d'affaires en novembre

 Perte estimée de chiffre d'affaires en décembre

Difficultés financières et conséquences

Difficultés financières rencontrées

Votre entreprise dispose t-elle de plus de 3 salariés et/ou gérants ?

Oui

Non

Nombre de gérant(s)

Nombre de salarié(s) non gérant(s)

Charges d'exploitation mensuelles

Dans le cas d'une charge trimestrielle, par exemple pour les assurances, merci d'indiquer l'équivalent mensuel de cette charge.

Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier
Nature des charges	Montant en F CFP	Nom du créancier

Total des charges

Est-ce que le représentant légal de l'entreprise est gérant d'une autre entreprise ?

Oui

Non

RIDET

Vous devez indiquer le N°RIDET de votre établissement principal. Si vous ne le connaissez pas ou si vous avez un doute, vous pouvez le vérifier sur le site https://avisridet.isee.nc/

Raison sociale

Enseigne

Sigle

Informations bancaires

RIB ou RIP

Banque

Vérification

Pièces justificatives

RIB ou RIP de l'entreprise

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RIDET pour les travailleurs indépendants OU K-Bis pour sociétés

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Relevés de compte de l'entreprise des mois d'août, novembre et décembre 2021

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Les états financiers (bilan, compte de résultats et annexes) du dernier exercice clos ou si vous êtes un travailleur indépendant, la dernière déclaration de ressources à la CAFAT

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Autres documents (Tout élément complémentaire susceptible de caractériser la précarité des emplois ou de l’activité)

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Commentaires

Autres informations à nous commmuniquer

Déclarations sur l'honneur

Je déclare que mon entreprise est en règle vis-à-vis de ses obligations sociales et fiscales

Je suis informé(e) que mes données à caractère personnel collectées par ce questionnaire seront transmises à mon banquier

Je certifie exacts les renseignements mentionnés dans les rubriques ci-dessus.

Je déclare que l’entreprise n’est pas en situation de liquidation judiciaire